Teoria

 

Hibridização de Técnicas Mecanizadas de Instrumentação

Prof Dr Renato de Toledo Leonardo

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Durante mais de sessenta anos, a Endodontia se desenvolveu utilizando basicamente dois tipos de instrumentos manuais com “designs” distintos; limas tipo K ou alargadores e limas tipo Hedstroen. Somente com esses dois tipos de instrumentos, dezenas de técnicas foram propostas e adotadas para o preparo biomecânico de canais radiculares1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 10, 11, 12, 13, 19, 20, 22, 23, 25, 26, 30, 31. Esses instrumentos são construídos com um “design” que tem por base a anatomia dental, como a conicidade do canal radicular e o seu comprimento, assim como, a liga metálica com que são fabricados (aço inoxidável) e sua cinemática de uso25. A partir de uma haste metálica piramidal, com base triangular ou quadrangular de aço inoxidável, confecciona-se alargadores e limas que possuem secção transversal triangular ou qadrangular, conicidade 0,02 mm/mm, porção ativa de 16 mm ou mais, semelhante ao padrão anatômico dos canais radiculares. Por serem fabricados com essa liga e “design”, não possuem muita flexibilidade. Principalmente os mais calibrosos (maiores que o número 25) tornam-se portanto impedidos de rotacionarem nos canais radiculares que apresentam curvatura, pois corre-se o risco de promoverem desgaste excessivo na porção radicular apical, e/ou fraturarem16.

Dessa maneira, a cinemática de uso mais adequada para esses instrumentos é a de oscilação de ¼ de volta, no caso dos instrumentos tipo K. Nas limas Hedströen, devido ao desenho da secção transversal, não se permite nem a oscilação. Soma-se ainda que, por possuírem 16 milímetros de parte ativa e conicidade de 0,02 mm, semelhante ao padrão anatômico, trabalham em toda a extensão do canal radiclar. Na tentativa de se aplicar cinemática distinta a esse protocolo de uso, o risco de fratura aumenta4. Assim, conicidade, liga metálica, secção transversal e cinemática impedem um maior leque de opções para se aplicar estes instrumentos, com eficácia, na modelagem e limpeza dos canais radiculares. Além disso, outro fator importante que limita um preparo biomecânico ser mais efetivo é o tempo despendido pelo operador14.

A partir da década de oitenta, com o surgimento e desenvolvimento de novas ligas metálicas, como o níquel e titânio, muito mais flexível que o aço inoxidável, a possibilidade de novos desenhos de secção transversal e mudança na cinemática, deram novo alento à otimização no preparo do canal radicular17, 18, 27. Esses novos desenhos e nova liga, possibilitaram uma grande mudança na cinemática de uso, permitindo que o instrumento rotacione no canal radicular sem causar desgaste excessivo nas porções convexas do mesmo28,29,32. Aproveitando-se deste novo desenvolvimento, os assim chamados instrumentos rotatórios, puderam ser acoplados a peças de mão ou motores elétricos, que ao rotacionar promovem um ganho significante de tempo na execução da terapia endodôntica24.

Soma-se a essas modificações, a introdução de instrumentos com conicidades diferentes daquelas padronizadas pela anatomia radicular, o que levou a evolução de cinemáticas otimizadas de preparo biomecânico21. Logicamente a secção transversal dos instrumentos e principalmente a lâmina de corte desses instrumentos, também sofreram modificações, como um desenho que impede a imbricação do instrumento na parede do canal radicular, para evitar efeitos deletérios no tratamento14. Mesmo assim, as fraturas de instrumento perduram, forçando a um maior conhecimento de como esses instrumentos devem ser utilizados, e quais as restrições ao seu uso.

De acordo com Lopes15, os instrumentos rotatórios de níquel e titânio sofrem fratura de três diferentes maneiras: por torção, quando a ponta do instrumento se prende no canal radicular e se mantém o torque do motor; por flexão, quando em um canal curvo, se prolonga a instrumentação por um tempo além do adequado em um mesmo comprimento de trabalho; e por associação de torção e flexão.

Deve-se considerar também que o desgate e deslocamento do instrumento do centro do canal radicular são fatores diretamente ligados à fratura18. Assim a sicronicidade de pequeno deslocamento, desgaste adequado e ausência de fratura, compõem o ideário de uma terapia endodôntica otimizada8 (Fig. 20-A-X-1).

Apesar de todos esses avanços, alguns fatores ainda permanecem impedindo a completa otimização do preparo dos canais radiculares. Fratura devido à cinemática, desenho, desconhecimento na utilização e limitações interentes aos instrumentos rotatórios, somam-se ao fato de os instrumentos somente alargarem o canal radicular. Levando-se em conta que a maioria dos canais radiculares tem a forma anatômica achatada, por mais delgado e/ou de pequeno diâmetro; que seja o instrumento rotatório, dificilmente essas áreas achatadas sofrem a ação dos mesmos, impedindo devida limpeza e modelagem (Fig. 20-A-X-2).

Torna-se evidente, que somente a instrumentação manual, ou somente a instrumentação rotatória, não são capazes de promover a completa limpeza e modelagem do canal radicular em tempo hábil. Porém, a somatória dessas técnicas, aproveitando-se do que cada uma apresenta de ótimo, chegamos à hibridização de meios de instrumentação, com resultados bastante satisfatórios. Para otimizar mais ainda, os benefícios da hibridização, podemos lançar mão de artifícios e técnicas que reduzem o tempo de execução da instrumentação manual. Os sistemas de instrumentação oscilatória, se ajustam perfeitamente a esse conceito, principalmente o sistema Endo-Eze fabricado e concebido pela Ultradent (Fig. 20A-X-3). A maior preocupação na idealização desse sistema, relaciona-se à anatomia dos canais radiculares. Os instrumentos que compõe tal sistema são confeccionados em hastes de aço inoxidável e base quadrangular, possuindo pequeno calibre no início da porção ativa. São quatro instrumentos S1, S2, S3, S4, com diâmetros D1 de 0,10; 0,13; 0,13 e 0,13 mm e de conicidades 0,025; 0,035; 0,045 e 0,060 mm/mm, respectivamente (Fig. 20A-X-4). Os mesmos são acoplados a uma peça de mão (Fig. 20A-X-5) que se ajusta aos micromotores convencionais a ar, ou aos micromotores que utilizam motores elétricos. A movimentação proporcionada por essa peça de mão, é de oscilação recíproca de 300 (Fig. 20A-X-6). Dessa maneira é possível uma instrumetação mecanizada, utilizando-se limas de aço inoxidável, de custo reduzido, sem causar iatrogenias no canal radicular, principalmente os curvos, já que a peça de mão, somente produz a movimentação manual, porém de maneira muito mais rápida e efetiva. Além disso, pelo fato do calibre dos instrumentos ser pequeno, os instrumentos possuem a flexibilidade necessária para atuar otimizadamente em canais radiculares curvos. A curvatura torna-se um fator que melhora a eficácia desses instrumentos, uma vez que são utilizados com movimentação perimetral e de vaivém com tração em direção às paredes do canal radicular (Fig. 20A-X-7). Ao contrário do que se imagina, a instrumentação com o sistema Endo-Eze no comprimento de trabalho (1 mm aquém do ápice radicular radiográfico nos casos de dentes com vitalidade pulpar; no comprimento dos dentes, nos casos de necrose pulpar), não causa degraus ou “zips”, por que como citado anteriormente, somente oscilam 300 e possuem calibre diminuto (Fig. 20A-X-8). O resultado da instrumentação com o sistema Endo-Eze é a limpeza do canal radicular, já que devido ao pequeno calibre e cinemático de uso, atinge todos os espaços do canal radicular; porém o alargamento é moderado.

Para atingirmos completamente o objetivo de limpeza e modelagem dos canais radiculares, hibridizamos o sistema Endo-Eze com o sistema rotatório de instrumentação, utilizando o que as técnicas rotatórias tem de excelência, ou seja, rapidez e alargamento dos canais radiculares. Um sistema rotatório que se ajusta otimamente à instrumentação, utilizando o que as técnicas rotatórias tem de excelência, ou seja, rapidez e alargamento dos canais radiculares. Um sistema rotatório que se ajusta otimamente à instrumentação oscilatória Endo-Eze (Ultradent), é o sistema ProTaper (Dentsply/Maillefer), especialmente os instrumentos SX e S1.

Esses instrumentos com conicidades variadas apresentam D1 de 0,17 e 0,185 mm/mm respectivamente (Fig. 20A-X-9). No início da porção ativa, a conicidade crescente é de 0,02, 0,03 e 0,04 mm/mm. Assim, nos 2-3 milímetros do início da porção ativa, apresentam diminuto diâmetro.

Utilizando-se previamente o sistema Endo-Eze, os instrumentos de 10 a 13 mm e com conicidades de 0,025 mm/mm a 0,060 mm/mm, eles promovem a limpeza do canal radicular em toda sua extensão. Se o canal radicular possuir curvatura, quanto maior a curvatura, maior o alargamento, é obtida com a cinemática do sistema. Assim, nas proximidades do comprimento de trabalho, o canal instrumentado possui pelo menos o diâmetro 0,20 mm. Como os instrumentos ProTaper SX e S1 possuem D1 de 0,17 e 0,185, fica evidente que podem atuar seguramente até as proximidades do comprimento de trabalho, sem terem sua ponta ativa presa às paredes, minimizando o risco de fratura por torção. Utilizando-se a movimentação de “packing motion”, ou seja, de bicada, também se minimiza o risco de fratura por flexão. O desenho da secção transversal também permite que se utilize o movimento de pincelamento em direção às áreas de segurança. Como a conicidade desses instrumentos na porção final da parte ativa (do 100 ao 140 milímetro) é extremamente alta, de 0,10 a 0,18 mm/mm, o desgaste aplicado nos terços cervical e médio é relevante. Esse alargamento dos terços cervical e médio é acentuado, porém efetuado de maneira segura, já que a ponta dos instrumentos SX e S1 nunca se prende nas paredes do canal radicular. Até a tendência de se atuar em áreas de risco é diminuída, já que se criou previamente um caminho, um “leito” (“pathway”) do canal radicular com o sistema Endo-Eze. Dependendo da técnica de obturação a se utilizar, pode-se confeccionar um batente apical. O mesmo pode ser feito manualmente, ou ajustando-se uma lima de níquel-titânio com conicidade 0,02 mm/mm à peça de mão oscilatória, mais uma vez minimizando os riscos de fratura e desvio.

 

Seqüência Hipotética de Hibridização de Técnicas

1.      Diagnóstico

2.      Anestesia

3.      Isolamento

4.      Abertura Coronária

5.      Desgaste Compensatório

6.       Instrumentação com Sistema Endo-Eze

 

Biopulpectomia

1a Etapa

  • Remoção da polpa
  • Cateterismo do canal radicular com instrumentos de pequeno calibre para se conhecer a anatomia
  • Odontometria
  • Instrumentação com limas S1, S2, S3 e S4 (Sistema Endo-Eze) até o comprimento de trabalho intercaladas com irrigação, aspiração e inundação

 

Necropulpectomia

1a Etapa

  • Neutralização por terços com limas de pequeno calibre
  • Odontometria
  • Instrumentação com limas S1, S2, S3 e S4 (Sistema Endo-Eze) até o comprimento de trabalho, intercaladas com irrigação, aspiração e inundação.

2a Etapa

Na hibridização de técnicas, essa próxima etapa é igual para os casos onde se efetua biopulpectomia ou necropulpectomia.

  • Instrumentação com limas rotatórias S1 e SX (Sistema ProTaper) até a proximidade do terço apical fazendo movimento de penetração e pincelamento.
  • Entre o uso das limas, irrigação, aspiração e inundação.

Na confecção do batente apical, dependendo da anatomia e do diâmetro apical, utliza-se instrumentos rotatórios de conicidade 0,02 mm/mm acoplados à peça de mão oscilatória Endo-Eze, até o comprimento de trabalho (CRT).

Nas biopulpectomias e necropulpectomias I efetua-se obturação na mesma sessão e nas necropulpectomias II, utiliza-se curativo de demora à base de hidróxido de cálcio (Calen/Clorexidina).